НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Кафедра хірургії №2 Зав. каф. – д.м.н., проф. Безродний Б.Г.
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: Варикозна хвороба нижніх кінцівок. Посттромбофлебітичний синдром, склеротично-виразкова форма. Хронічна венозна недостатність ІІІ ст.
Ускладнення основного захворювання: не виявлені.
Супутні захворювання: ІХС: стабільна стенокардія важкого ступеня (IV ФК). Есенціальна гіпертензія ІІ ст.
Викладач: ас. Сидоренко Р.А.
Київ – 2009
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Прізвище, ім`я, по-батькові: ****** ******* ***********
Вік: 79 років
Стать: жіноча
Освіта: повна загальна середня
Місце роботи, посада: не працює, пенсіонер за віком
Місце проживання: м. Київ, Солом`янський р-н, вул. М. Раскової, 13б, кв. 48
Дата поступлення в клініку: 02.04.09
Діагноз при направленні: хронічна венозна недостатність.
СКАРГИ
Скаржиться на постійний пекучий біль в ділянці лівої гомілки, який особливо турбує останні 4 дні, посилюється при стоянні.
АНАМНЕЗ ХВОРОБИ
На початку січня 2009 року отримала травму лівої гомілки, коли спіткнулась, піднімаючись по сходах. На місці удару утворився синець. Поступово нижня частина гомілки почала набрякати, посилились болі, що турбували з приводу варикозу. Через 2 тижні на місці синця виникла виразка розмірами 1,5х1,5 см. Оскільки виразка тривалий час не загоювалась – звернулась за медичною допомогою в КМКЛ №4, де пройшла курс лікування з 11.02.09 по 02.03.09. В результаті проведеної терапії біль стих, набряк зменшився, виразка вкрилась кірочкою. Вдома продовжувала лікування гелем троксевазину 2%, накладала пов`язки з еластичного бинта на уражену кінцівку. Через місяць біль став загострюватись, виразка знову відкрилась, почала нагноюватись. Звернулась за допомогою в КМКЛ №4, на кафедру госпітальної хірургії №1, де повторно був рекомендований курс лікування в хірургічному відділенні лікарні.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Ріст і ранній розвиток відповідно до віку. Дитячі інфекції: кір, краснуха, вітряна віспа. Закінчила 10 класів СШ. Увесь час працювала в колгоспі, останні роки – вихователем. Житлово-побутові умови задовільні. Вдова, має повнолітнього сина.
Захворювання на венеричні хвороби, вірусний гепатит, туберкульоз заперечує.
У 1980-х діагностовано ревматизм.
1987 оперована з приводу кісти правого яєчника. Далі операції: видалення жовчного міхура, видалення ліпоми, з приводу пупкової грижі (двічі); роки не називає.
1999 р. – 2 операції з приводу вивиху лівого гомілково-стопного суглоба. З того ж часу – варикозна хвороба нижніх кінцівок.
Двічі на рік проходить профілактичні курси лікування в кардіології з приводу артеріальної гіпертензії (хворіє протягом 10 останніх років).
Алергологічний анамнез не обтяжений. Сестра хворіє на ЦД ІІ типу.
Шкідливих звичок не має.
Опитування за органами та системами:
Дихальна система. Задишка при ходьбі на відстань до 100 м.
Система кровообігу. Періодичні пекучі болі в ділянці серця з іррадіацією в ліве плече при незначному фізичному навантаженні.
Система травлення. Скарг не пред`являє. Випорожнення нормальної консистенції, 1-2 рази на добу. Колір калу – коричневий. Закрепів, проносів без явної причини не буває.
Сечовидільна система. Скарг не пред`являє. Кількість сечовипускань: 4-5 вдень, 2 вночі. Сеча солом`яно-жовтого кольору, прозора.
Нервова система. Відчуття «ватяних ніг». Головних болів, запаморочення не буває. Сон, пам`ять задовільні.
Опорно-руховий апарат. Болів у суглобах не відмічає.
ОБ`ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Загальний стан середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Постава пряма. Конституція нормостенічна.
Зріст 162 см, вага 90 кг. t= 36,7 °С. Ps – 84/хв. АТ – 170/105 мм рт.ст.
Шкіра і видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Стан волосся і нігтів нормальний. Лімфатичні вузли не пальпуються. Підшкірна жирова клітковина розвинена надмірно.
Склери білі. Слизові оболонки ротової порожнини блідо-рожеві. Язик обкладений білим нальотом.
Грудна клітка нормальної форми, симетрична. Голосове тремтіння на симетричних ділянках однакове. Дихання при аускультації везикулярне, без хрипів.
Межі серця різко розширені вліво. Верхівковий поштовх 2х2 см по середній аксилярній лінії. Аускультація серця: вислуховуються І і ІІ тони, приглушені, ритмічні. Над аортою – акцент ІІ тону, протосистолічний шум. ЧСС – 84уд./хв.
Живіт симетричний, рівномірно випуклий за рахунок ПЖК. При пальпації м`який, безболісний. Печінка – по краю реберної дуги. Пальпується сліпа кишка: м`яко-еластичної консистенції, безболісна.
Варикозно розширені вени на стегнах і гомілках обох нижніх кінцівок, більше зліва.
Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Пальпація надлобкової ділянки безболісна.
Об`єм активних і пасивних рухів у суглобах кінцівок повний. Тонус м`язів збережений, сила – 5 балів. М`язові атрофії, фібриляції відсутні.
Щитоподібна залоза не пальпується. Оволосіння за жіночим типом.
МІСЦЕВИЙ СТАТУС
Варикозно розширені вени на стегнах і гомілках обох нижніх кінцівок, більше зліва. Шкіра лівої гомілки з коричневою пігментацією, синюшна, дещо прохолодніша, ніж на симетричній ділянці справа. ПЖК лівої гомілки стоншена, ущільнена, набрякла, болюча при пальпації. На передній поверхні лівої гомілки в її с/3 виразка округлої форми, розмірами 1,5х1,5 см, з рівними підритими краями, дно вкрите свіжими гнійними нашаруваннями, перифокальне запалення. Знижена тактильна і м`язово-суглобова чутливість в ділянці лівої гомілки і стопи. Пульсація на магістральних артеріях обох ніг (a.dorsalis pedis, a.tibialis posterior, a.poplitea) визначається.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
На підставі скарг хворого (Скаржиться на постійний пекучий біль в ділянці лівої гомілки, який особливо турбує останні 4 дні); на підставі даних анамнезу хвороби (Після травми лівої гомілки на місці забиття утворилась виразка розмірами 1,5х1,5 см. Пройшла курс лікування в КМКЛ №4 з 11.02.09 по 02.03.09. В результаті проведеної терапії біль стих, набряк зменшився, виразка вкрилась кірочкою. Амбулаторно застосовувала: гель троксевазину 2%, пов`язки з еластичного бинта на уражену кінцівку. Через місяць біль став загострюватись, була напрвлена повторно на курс лікування в хірургічному відділенні стаціонару); на підставі даних анамнезу життя (1999 р. – 2 операції з приводу вивиху лівого гомілково-стопного суглоба. З того ж часу – варикозна хвороба нижніх кінцівок. Відчуття «ватяних ніг»); даних об`єктивного обстеження пацієнта (Варикозно розширені вени на стегнах і гомілках обох нижніх кінцівок, більше зліва); даних локального статусу (На передній поверхні лівої гомілки в її с/3 виразка округлої форми, розмірами 1,5х1,5 см, з рівними підритими краями, дно вкрите свіжими гнійними нашаруваннями. Шкіра лівої гомілки пігментована, з синюшним відтінком, холодна на дотик, ПЖК стоншена, ущільнена, набрякла, болюча при пальпації. Знижена тактильна і м`язово-суглобова чутливість в ділянці лівої гомілки і стопи) можна поставити попередній діагноз: Варикозна хвороба нижніх кінцівок. Посттромбофлебітичний синдром, склеротично-виразкова форма. Хронічна венозна недостатність.
ПЛАН ДОДАТКОВОГО ОБСТЕЖЕННЯ
Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Біохімічний аналіз крові
Коагулограма
Аналіз калу на яйця глист
Посів гнійного вмісту з дна виразки на мікрофлору + антибіотикограма
Рентгенографія обох гомілок з колінним і гомілково-стопним суглобами у прямій і бічній проекції
УЗ-доплерографія судин нижніх кінцівок
РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ
Загальний аналіз крові (03.04.09)
Еритроцити 4,7 Т/л
Hb 156 г/л
КП 0,97
Гематокрит 0, 41
ШОЕ 4 мм/год
Ретикулоцити 2%
Тромбоцити 340 Г/л
Лейкоцити 6 Г/л
Базофіли 0%
Еозинофіли 3%
Паличкоядерні 9%
Сегментоядерні 45%
Моноцити 8%
Лімфоцити 34%
Висновок: без патологічних змін.
Загальний аналіз сечі (03.04.09)
рН 6,2
Відносна густина 1015
Білок сліди
Цукор -
Еритроцити -
Лейкоцити 2 в п/з
циліндри -
Висновок: без патологічних змін.
Біохімічний аналіз крові (04.04.09)
Заг. цукор крові 5,3 ммоль/л
Білірубін заг. 13,4 мкмоль/л
Білок заг. 66 г/л
Холестерин заг. 4,7 ммоль/л
Сечовина 4,8 ммоль/л
Креатинін 0,097 ммоль/л
Сечова к-та 0,283 ммоль/л
Тригліцериди 0,82 ммоль/л
Висновок: без патологічних змін.
Коагулограма (04.04.09)
Тривалість кровотечі (за Дюке) 3 хв. 40 с.
Час згортання крові за Бюргером 5 хв
Протромбін 100%
Фібриноген 250 мг
Висновок: без патологічних змін.
Аналіз калу на яйця глист (04.04.09)
Яйця глист на виявлені.
Посів гнійного вмісту з дна виразки на мікрофлору. Антибіотикограма (11.04.09)
Посів: St. aureus у великій кількості.
Антибіотикограма: Цефтриаксон +++ Ампіцилін + Еритроміцин +++
Рентгенографія обох гомілок з колінним і гомілково-стопним суглобами у прямій і бічній проекції (04.04.09)
З обох сторін:
Ознаки помірної дифузної резорбції кісткової тканини. Лінійних дефектів кісткової тканини не виявлено. Суглобові поверхні колінного і гомілково-стопного суглобів конгруентні, суглобові щілини нормальної ширини, рівномірні по всій довжині.
Заключення: помірна дифузна резорбція кісткової тканини.
УЗ-доплерографія судин нижніх кінцівок (04.04.09)
Показники артеріального кровотоку судин нижніх кінцівок в межах норми з обох сторін. Системи великої і малої підшкірних вен, глибоких вен варикозно розширені з обох сторін. Зліва – реканалізація задніх великогомілкових вен. Недостатність клапанів вен лівої кінцівки: при скороченнях м`язів – вертикальний і горизонтальний рефлюкс крові. Швидкість венозного кровотоку у поверхневих і глибоких венах лівої кінцівки – 4-6 см/с, правої – 12-14 см/с.
Заключення: Посттромбофлебітичний синдром. Хронічна венозна недостатність ІІІ ст.
ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ
Склеротично-виразкову форму посттромбофлебітичного синдрому (ПТФС), що супроводжується проявами хронічної венозної недостатності потрібно диференціювати з артеріальною недостатністю нижніх кінцівок, оскільки в обох випадках будуть розвиватись місцеві дистрофічні зміни: болі в м`язах, порушення чутливості, склерозування тканин, резорбція кісток, виразкування шкіри. Але для артеріальної недостатності в анамнезі будуть характерні такі захворювання, як атеросклероз, цукровий діабет, чого не виявлено у даної хворої. Артеріальна недостатність клінічно відрізняється за станом шкіри: на вигляд – бліда, а не синюшна, як при венозній недостатності, холодна на дотик (у нашому випадку температура ураженої кінцівки незначно знижена); важлива діагностична ознака – різке ослаблення або відсутність пульсації на магістральних артеріях кінцівок у пацієнтки – негативна. Остаточно знімає диференційний діагноз артеріальної недостатності УЗ-доплерографія, яка показала нормальні параметри артеріального кровотоку і досить виражені відхилення у венозномі кровотоці ураженої кінцівки.
Трофічну виразку на гомілці, як прояв ПТФС, потрібно диференціювати з виразковим типом перебігу базальноклітинного раку шкіри. Пухлинна виразка завжди вкрита щільною кірковою масою, на відміну від трофічної – ніколи не має ознак запалення і, відповідно, при ній не буває гнійних виділень. Пухлина постійно збільшується в розмірах, а у нашому випадку розміри виразки не змінюються від часу її появи. Наявність таких принципових відмінностей дозволяє зняти підозру на діагноз виразкової форми базальноклітинного раку шкіри.
Диференційну діагностику ПТФС потрібно проводити з гематогенним остеомієлітом, загострення якого може виникнути після травми (як у анамнезі пацієнтки) і при якому хворого також будуть турбувати болі в кінцівці, місцеві ознаки запалення. Але, остеомієліту в анамнезі у даної хворої немає. До того ж, це захворювання супроводжується загальним інтоксикаційним синдоромом (підвищенням температури тіла, ознобом, яких у хворої не відмічається), характерна наявність свищів з виділенням гнійного вмісту але не виразок. Виключити діагноз хронічного остеомієліту дозволяє рентгенографія, яка не виявила ніяких вогнищевих змін у кістках гомілки.
Виключивши інші можливі захворювання у хворої, можна поставити диференційний діагноз ПТФС, склеротично-виразкова форма. ХВН.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
На підставі скарг хворої, даних анамнезу хвороби, анамнезу життя, даних об`єктивного обстеження, місцевого статусу, додаткових методів обстеження і диференційного діагнозу поставлено клінічний діагноз:
Основне захворювання: Варикозна хвороба нижніх кінцівок. Посттромбофлебітичний синдром, склеротично-виразкова форма. Хронічна венозна недостатність ІІІ ст.
Ускладнення основного захворювання: не виявлені.
Супутні захворювання: ІХС: стабільна стенокардія важкого ступеня (IV ФК). Есенціальна гіпертензія ІІ ст.
ЛІКУВАННЯ
Враховуючи похилий вік пацієнтки (79 р.), наявність серцевої недостатності важкого ступеня ризик ускладнень оперативного лікування (на венах кінцівки) перевищує очікувані від нього позитивні ефекти, тому показана консервативна терапія.
Дієта: стіл №15, обмеження вживання рідини і кухонної солі. Режим: постільний.
Надавати ногам підвищеного положення при сидінні, лежанні.
Некректомія, санація виразки розчином фурациліну:
Rp.: Sol. Furacilini 1:5000 – 200 ml
D.S. Для обробки трофічної виразки.
Для стимуляції процесів регенерації тканин (на стадії загоєння виразки):
Rp.: Methyluracili 5,0
Myramistini 0,5
Vaselini ad 100,0
M.f. unguentum
D.S. Для змащування уражених ділянок шкіри.
Для зменшення патологічної проникності капілярів, зняття набряку і запалення – троксевазин послідовними курсами у вигляді в/в інфузій, в капсулах і у формі гелю:
Rp.: Sol. Troxevasin 10% – 5 ml
D.t.d.N. 5 in ampullis
S. До вмісту ампули додати 10 мл фіз. розчину, вводити в/в болюсно через день.
Rp.: Caps. Troxevasin 0,3 N.20
D.S. По 1 капсулі тричі на день під час їди протягом 2 тижнів.
Rp.: Gel Troxevasin 2% – 40,0
D.S. Наносити на шкіру, злегка втираючи, вранці і ввечері протягом 1 місяця.
Еластична компресія ураженої кінцівки зменшить застійні явища у венах, забезпечить компресію варикозно-розширених вен, підвищить ефективність насосної функції м`язів гомілки, сповільнить розвиток трофічних змін, забезпечить покращення відтоку крові і лімфи. Тому показане еластичне бинтування ураженої кінцівки: від пальців стопи до середньої третини стегна вранці на цілий день.
У разі виникнення гнійно-септичних ускладнень основного захворювання – проводити системну і місцеву антибіотикотерапію еритроміцином в добовій дозі 2 г у 4 прийоми.
Лікування супутнього захворювання (есенціальна гіпертензія):
Rp.: Tab. Enalaprili 0,01
D.t.d.N. 40
S. По 2 таблетки 1 раз на добу, вранці.
ПРОГНОЗ
Для життя: сприятливий. Для одужання: при сприятливому перебігу – перехід захворювання у фазу ремісії, стихання усіх симптомів. В місці виразки залишиться рубець. При несприятливому перебігу – поява нових виразок, прогресування запальних і дистрофічних змін у тканинах ураженої кінцівки, можливі кровотечі з варикозно розширених вен.
ЩОДЕННИК
Дата Стан хворого Призначення
04.04.09 t= 36,9 °С. ЧД – 18/хв. Ps – 80/хв. АТ – 150/90 мм рт.ст.
Загальний стан задовільний. Скаржиться на постійний розпираючий біль в лівій гомілці, який посилюється при стоянні, на набряки стоп і гомілок, на слабкість, швидку втомлюваність.
Дихання везикулярне, без хрипів. Тони серця приглушені, ритмічні. Акцент ІІ тону над аортою. Язик обкладений легким білим нальотом. Апетит хороший. Живіт м`який, неболючий. Набряки на нижніх кінцівках. Сечовиділення регулярне, безболісне. Стілець регулярний, оформлений.
St. localis: дно виразки чисте, помірна перифокальна інфільтрація і гіперемія. Ділянка лівої гомілки болюча при пальпації. Стіл №15
Режим: постільний.
Еластичне бинтування.
Р-н троксевазину 10% 5 мл в 10 мл 0,09% NaCl в/в
Еналаприл 0,01 2 таб. 1 р/день
20.04.09 t= 36,7 °С. ЧД – 18/хв. Ps – 74/хв. АТ – 140/85 мм рт.ст.
Загальний стан задовільний. Скаржиться на швидку втомлюваність, слабкість.
Дихання везикулярне, без хрипів. Тони серця приглушені, ритмічні. Акцент ІІ тону над аортою. Стан внутрішніх органів – без особливостей. Фізіологічні відправлення – в нормі.
St. localis: дно виразки вкрите грануляціями, шкіра по периферії не змінена. Набряків немає. Стіл №15
Режим: постільний.
Еластичне бинтування.
Троксевазин 300 мг в капс. 3 р/добу під час їди.
Метилурацилова мазь 5% з мірамістином
Еналаприл 0,01 2 таб. 1 р/день
Виписана 25.04.09 із задовільним загальним станом у стадії ремісії основного захворювання. Продовжуватиме амбулаторне лікування під наглядом дільничого хірурга.
РЕКОМЕНДАЦІЇ
Обмежити вживання кухонної солі і води. Проводити еластичне бинтування обох нижніх кінцівок. Надавати ногам підвищеного положення при лежанні і сидінні. Уникати фізичних перевантажень. Уникати травм нижніх кінцівок.
ЕПІКРИЗ
****** ******* ***********, 79 років, поступила в клініку 02.04.09 зі скаргами на постійний пекучий біль в ділянці лівої гомілки, який особливо турбує останні 4 дні. З анмнезу відомо: Після травми лівої гомілки на місці забиття утворилась виразка розмірами 1,5х1,5 см. Пройшла курс лікування в КМКЛ №4. В результаті проведеної терапії біль стих, набряк зменшився, виразка вкрилась кірочкою. Лікувалась амбулаторно. Через місяць біль став загострюватись, була напрвлена повторно на курс лікування в хірургічному відділенні стаціонару. 1999 р. – 2 операції з приводу вивиху лівого гомілково-стопного суглоба. З того ж часу – варикозна хвороба нижніх кінцівок. При розпитуванні скаржиться на відчуття «ватяних ніг».
Об`єктивно: Загальний стан середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Зріст 162 см, вага 90 кг. t= 36,7 °С. Ps – 84/хв. АТ – 170/105 мм рт.ст. Шкіра і видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Лімфатичні вузли не пальпуються. Підшкірна жирова клітковина розвинена надмірно. Склери білі. Слизові оболонки ротової порожнини блідо-рожеві. Дихання при аускультації везикулярне, без хрипів. Межі серця різко розширені вліво. Аускультація серця: вислуховуються І і ІІ тони, приглушені, ритмічні. Над аортою – акцент ІІ тону, протосистолічний шум. ЧСС – 84уд./хв. Пальпація живота – без особливостей. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Об`єм активних і пасивних рухів у суглобах кінцівок повний.
Status localis: Варикозно розширені вени на стегнах і гомілках обох нижніх кінцівок, більше зліва. На передній поверхні лівої гомілки в її с/3 виразка округлої форми, розмірами 1,5х1,5 см, з рівними підритими краями, дно вкрите свіжими гнійними нашаруваннями. Шкіра лівої гомілки пігментована, з синюшним відтінком, холодна на дотик, ПЖК стоншена, ущільнена, набрякла, болюча при пальпації. Знижена тактильна і м`язово-суглобова чутливість в ділянці лівої гомілки і стопи.
УЗ-доплерографія судин нижніх кінцівок, заключення: Варикозна хвороба нижніх кінцівок. Посттромбофлебітичний синдром. Хронічна венозна недостатність ІІІ ст.
Клінічний діагноз. Основний: Варикозна хвороба нижніх кінцівок. Посттромбофлебітичний синдром, склеротично-виразкова форма. Хронічна венозна недостатність ІІІ ст.
Ускладнення основного захворювання: не виявлені.
Супутні захворювання: ІХС: стабільна стенокардія важкого ступеня (IV ФК). Есенціальна гіпертензія ІІ ст.
Призначено лікування. Дієта: обмеження вживання рідини і кухонної солі. Режим: палатний. Надавати ногам підвищеного положення при сидінні, лежанні. Некректомія, санація виразки розчином фурациліну 1:5000. Метилурацилова мазь з мірамістином. Послідовні курси лікування троксевазином інфузійно, ентерально і місцево. Еластичне бинтування ураженої кінцівки: від пальців стопи до середньої третини стегна вранці на цілий день. Лікування супутнього захворювання (есенціальна гіпертензія): еналаприл 0,01 по 2 таб. 2р/добу.
Даний прогноз. Для життя: сприятливий. Для одужання: при сприятливому перебігу – перехід захворювання у фазу ремісії, стихання усіх симптомів. В місці виразки залишиться рубець. При несприятливому перебігу – поява нових виразок, прогресування запальних і дистрофічних змін у тканинах ураженої кінцівки, можливі кровотечі з варикозно розширених вен.
Виписана 25.04.09 із задовільним загальним станом у стадії ремісії основного захворювання. Продовжуватиме амбулаторне лікування під наглядом дільничого хірурга.
Дані рекомендації. Обмежити вживання кухонної солі і води. Проводити еластичне бинтування обох нижніх кінцівок. Надавати ногам підвищеного положення при лежанні і сидінні. Уникати фізичних перевантажень. Уникати травм нижніх кінцівок.
