Атеросклероз левой коронарной артерии. Стентирование ствола левой коронарной артерии

Говоря о достижениях эндоваскулярного лечения ИБС за последние годы, нельзя обойти вниманием область применения эндоваскулярных методов при поражении ствола левой коронарной артерии. Эту область можно считать последним бастионом сердечно-сосудистой хирургии, который пал под натиском инвазивной кардиологии и эндоваскулярных методов лечения ишемической болезни сердца. Хорошо известным и научно доказанным является факт, что состояние ствола ЛКА наряду с сократительной функцией левого желудочка – основные факторы, определяющие показатель выживаемости у больных ишемической болезни сердца. Поэтому от эффективности вмешательств на стволе ЛКА зависит не только степень избавления больного от симптомов стенокардии, но и в немаловажной степени отдаленный прогноз.

Необходимость полноценной реваскуляризации миокарда при поражении ствола ЛКА в настоящее время ни у кого не вызывает сомнения. Хирургическая реваскуляризация при стенозе ствола ЛКА – надежный и эффективный метод лечения, и в течение длительного времени поражение ствола являлось абсолютным показанием к проведению операции коронарного шунтирования. В современной научной литературе доказано достоверное увеличение продолжительности жизни после операции коронарного шунтирования у больных с поражением ствола ЛКА по сравнению с медикаментозным лечением. Необходимо еще раз отметить, что при других поражениях коронарного русла методы реваскуляризации (как эндоваскулярные, так и хирургические) эффективно устраняют симптомы стенокардии, но не влияют на отдаленную выживаемость в сравнении с консервативной тактикой лечения.

До появления стентов с лекарственным покрытием эндоваскулярные вмешательства на стволе ЛКА широко не применялись, что было обусловлено крайне неблагоприятными ближайшими и отдаленными результатами лечения. Несколько первых исследований по изучению результатов ангиопластики осложненных поражений выявили особенности строения ствола ЛКА, которые необходимо учитывать при оценке эффективности и безопасности вмешательства [1, 2].

Ствол ЛКА содержит больше эластической ткани по сравнению с другими участками коронарных артерий. Эффективность баллонной дилатации в этом случае существенно снижается, поскольку эластические свойства гладкомышечных элементов сосудистой стенки обуславливают возникновение феномена так называемого “эластического спадения”. Этот феномен возникает, как правило, в периоперационном или раннем послеоперационном периоде, что является причиной развития рестеноза и рецидива клиники ишемической болезни сердца. Неудовлетворительные результаты баллонной дилатации ствола ЛКА показаны в крупных работах Eldar et al [3], Mathas et al [4]. Частота острых осложнений составила 5-7%, а частота развития рестеноза достигала 30-35%. Хорошо известным и не требующим доказательств является факт, что острые осложнения при вмешательстве на стволе ЛКА приводят к летальным исходам в подавляющем большинстве случаев.

Таким образом, область применения баллонной ангиопластики при поражениях ствола ЛКА была существенно ограничена и охватывала только жизненные показания к реваскуляризации при невозможности выполнения операции АКШ. Появление непокрытых стентов, как показывают зарубежные литературные данные, практически не принесло какого-либо улучшения результатов эндоваскулярного лечения поражений ствола ЛКА. Клинический опыт использования непокрытых стентов лишь подтвердил необходимость выбора другой тактики лечения в случае поражения ствола ЛКА. В многоцентровое исследование ULTIMA, выполненное в 1996 году, было включено 107 пациентов с эндоваскулярным лечением гемодинамически значимого стеноза ствола левой коронарной артерии [5]. Стенты при эндоваскулярных вмешательствах были использованы в 50% случаев, прямая атероэктомия выполнялась в 24% случаев, баллонная ангиопластика – в 20% и ротоблационная атероэктомия – в 6% случаев.

Результаты исследования были без преувеличения катастрофическими. Госпитальная летальность составила 20%, еще 10% пациентов перенесли инфаркт миокарда. Несмотря на эти данные, исследование ULTIMA было расширено и в 1998 году было дополнительно включено 279 больных с практически стопроцентным применением коронарного стентирования. Уровень госпитальной летальности снизился до 13%, частота развития инфаркта миокарда – до 9%. Показатель годичной летальности составил 20%, частота развития рестеноза в месте вмешательства – 35-40%. Несложно догадаться, что полученные результаты во многом предопредели ограниченные масштабы использования непокрытых стентов в клинической практике.

Тем не менее, к началу использования стентов с лекарственным покрытием опыт применения обычных металлических эндопротезов был расширен за счет клинических данных, полученных из нескольких крупных медицинских центров. Корейский медицинский центр Asan сообщил о выполнении к 2001 году 156 случаев стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии [6]. Непосредственный ангиографический успех был достигнут в 99%, в 1% случаев потребовалось экстренное выполнение операции аортокоронарного шунтирования. Частота развития рестеноза через год после вмешательства составила 28%. Был проведен дифференцированный анализ частоты развития рестеноза в зависимости от локализации поражения в стволе ЛКА. Этот показатель был практически одинаков при дистальной локализации поражения и при стенозах средней трети ствола левой коронарной артерии. Устьевая локализация поражения сопровождалась большей частотой развития рестеноза по сравнению с другими локализациями. Авторы при анализе результатов лечения указывают, что при устьевой локализации стеноза в исследование чаще включались пациенты с неатеросклеротичекими формами поражения ствола (болезнь Такаясу, ревматизм, болезнь Кавасаки), что могло послужить причиной более выраженных пролиферативных реакций после имплантации стента.

В Европе к 2001 году также было закончено рандомизированное многоцентровое исследование, в которое было включено 92 пациента с имплантацией непокрытых стентов в ствол ЛКА и трехлетним последующим наблюдением [7]. Непосредственный успех процедуры был достигнут в 100%. Тем не менее, частота рестеноза составила 28%, что естественным образом сказалось на клинических результатах лечения – выживаемость к концу третьего года наблюдения составила 80%, выживаемость без симптомов стенокардии – 75%.

Таким образом, к моменту внедрения в клиническую практику покрытых стентов результаты эндоваскулярных вмешательств на стволе ЛКА свидетельствовали о повышении квалификации оперирующих бригад и накоплении опыта – непосредственный успех при эндоваскулярном лечении ствола практически достигал 100% уровня. Тем не менее, высокий уровень отдаленной летальности и рецидивов стенокардии не выявил каких-либо преимуществ метода перед консервативном ведении больных ИБС с таким поражением.

Расширение показаний к эндоваскулярному лечению после появления покрытых стентов привело к возобновлению практического интереса к вмешательствам на стволе левой коронарной артерии. Дальнейшее использование стентов с лекарственным покрытием при лечении поражений ствола ЛКА обеспечило широкие возможности для научного анализа результатов: в научной литературе появились публикации о сравнительной эффективности использования покрытых и непокрытых стентов, сравнительной эффективности эндоваскулярной и хирургической реваскуляризации. Первые крупные работы показали значительно лучшие отдаленные результаты имплантации покрытых стентов по сравнению с обычными металлическими стентами [8, 9]. Непосредственный успех при использовании как покрытых, так и обычных металлических стентов был одинаков и в этих работах составил 100%. К началу 21 столетия практически все крупные центры в развитых странах мира имели опыт по стентированию ствола левой коронарной артерии. Накопленный опыт, интенсивное развитие эндоваскулярного инструментария и вспомогательных средств кровообращения (баллонная контрпульсация) в подавляющем большинстве случаев позволяли обеспечить непосредственный успех и низкую частоту развития фатальных осложнений.

Несомненно, главный успех широкого внедрения стентов с лекарственным покрытием при лечении поражений ствола заключался в снижении частоты рестеноза в отдаленном периоде. При использовании непокрытых металлических стентов стентирование ствола ЛКА сопровождалось наиболее высокой частотой развития рестеноза по сравнению с другими локализациями коронарного атеросклероза. Применение технологии лекарственного покрытия привело к значительному снижению этого показателя и, соответственно, существенному улучшению отдаленных клинических результатов. В работах Valgimigli et al [10], de Lezo et al [11] частота развития рестеноза через год после вмешательства составила соответственно 7% и 5%. Не превышала значение этих показателей частота рецидивирования стенокардии и необходимость в повторных процедурах реваскуляризации.

Снижение частоты неблагоприятных клинических событий привело к улучшению важного клинического показателя – отдаленной выживаемости больных. И здесь необходимо отметить главное достижение современных эндоваскулярных технологий, поскольку традиционно эндоваскулярное лечение считалось методом, приводящим к облегчению симптомов ИБС, но не влияющим на отдаленный прогноз. В работе Park et al [8] в группе лечения поражений ствола ЛКА покрытыми стентами отдаленная выживаемость составила 98% в группе непокрытых стентов – 81%. В крупном международном регистре по использованию рапамицин-покрытых стентов Е-Cypher (15169 пациентов) включено 173 больных с поражением незащищенного ствола левой коронарной артерии [12]. Годичная частота инфаркта миокарда у этих больных составила 3.7%, летальность – 1.8%, повторная реваскуляризация – 1.8%. Необходимо отметить, что использование стентов с рапамициновым покрытием сопровождалось наиболее благоприятными отдаленными результатами по сравнению с другими типами лекарственных покрытий. В Корейском национальном многоцентровом регистре все пациенты после имплантации рапамициновых стентов в течение первого года не имели никаких проявлений ИБС, в то время как 12% больным после имплантации стентов с паклитакселем потребовались повторные процедуры реваскуляризации в связи с возобновлением клиники ИБС [13].

В современной научной литературе появились работы, свдетельствующие о том, что отдаленная эффективность эндоваскулярной реваскуляризации с ипользованием рапамицин-покрытых стентов не уступает хирургической операции коронарного шунтирования при этом типе поражения. Необходимо отметить, что эти сообщения появились как в кардиологических научных источниках, так и в публикациях по сердечно-сосудистой хирургии, что свидетельствует о явном признании метода специалистами различных областей [14, 15]. Высокая эффективность эндоваскулярного метода в лечении поражений ствола у больных ИБС, способность наряду с операцией АКШ улучшать отдаленный прогноз у таких больных – важнейшая веха в развитии кардиологии вообще, и в инвазивной кардиологии, в частности. Улучшение выживаемости больных после проведенного лечения – несомненно, одна из главных задач современной медицины. Достижения инвазивной кардиологии в этой области являются одним из наиболее важных событий в медицине за последние несколько лет. К недостаткам современной доказательной медицины в области инвазивной кардиологии является отсутствие к настоящему времени рандомизированных исследований, изучающих сравнительную эффектиность стентов с лекарственным покрытием и операции коронарного шунтирования при поражениях ствола ЛКА. Наличие таких крупных многоцентровых исследований позволило бы получить важные практические результаты, необходимые для выработки общепринятой концепции вмешательств на стволе ЛКА. В настоящее время проводятся рандомизированные исследования SYNTAX (стенты с паклитакселем в лечении поражений ствола ЛКА) и COMBAT (стенты с рапамицином в лечении поражений ствола ЛКА), изучающие сравнительную эффективность эндоваскулярного лечения и операции АКШ с большим количеством (более 1000 пациентов с поражением ствола ЛКА) предполагаемых клинических наблюдений. Предварительные результаты свидетельствуют о высокой эффективности лекарственных стентов, не уступающей по основным клиническим показателям оперативному лечению. Окончательные результаты будут, несомненно, иметь большое значение для определения тактики лечения таких больных.

Существенным моментов является выработка оптимальной технической тактики стентирования поражения ствола ЛКА. Подавляющее большинство атеросклеротических поражений ствола ЛКА имеют локализацию в терминальном отделе, как правило, такие поражения распространяются на устье одного или двух магистральных коронарных сосудов (передняя нисходящая артерия или огибающая артерия). Необходимо отметить, что при лечении таких поражений лекарственными стентами целесообразно учитывать правила и последние научные данные по вмешательствам на бифуркациях коронарного русла.

Как при всех вмешательствах на бифуркациях, обязательным условием выполнения безопасного вмешательства на стволе ЛКА является защита проводниками обоих сосудов (ПНА и ОА). В подавляющем большинстве случаев этот прием позволяет избежать острой окклюзии сосуда и поменять тактику вмешательства при развитии осложнений. Первый опыт использования покрытых стентов при лечении поражении ствола изобиловал применением различных конструкций из двух стентов, описанных в разделе лечения бифуркаций. Широкий диаметр сосудов технически позволял в большом количестве использовать различные модификации бифуркационного стентирования (Т-стентирование, V-стентирование, Сrush-стентирование).

Последующий опыт дал основания к более сдержанному применению двух эндопротезов при лечении ствола и пересмотру тактики стентирования при этом типе атеросклеротического коронарного поражения. Во-первых, наличие конструкций из двух стентов, особенно после V-стентирования, существенно затрудняет, а иногда делает невозможным повторное эндоваскулярное вмешательство при формировании рестеноза. При использовании V-стентирования в стволе ЛКА формируется два искусственных просвета из имплантированных эндопротезов (two-barrels). Как показал опыт повторных эндоваскулярных процедур при таких конструкциях, сохранить нормальный просвет стентов при вторичном вмешательстве практически невозможно. В этом случае часто технически единственным вариантом вмешательства может быть перевод существующей конструкции в crush-стентирование.

Во-вторых, использование двух эндопротезов при лечении поражений ствола ЛКА, по данным исследования Kim et al [16], увеличивает риск развития рестеноза. Причем частота развития рестеноза при использовании двух стентов в стволе ЛКА больше, чем аналогичный показатель при использовании двух стентов в других бифуркациях. Несомненно, клиническое значение развития рестеноза в стволе ЛКА значительно выше по сравнению с другими локализациями коронарного атеросклероза.

В третьих, невыполнение финальной “kissing” дилатации при имплантации двух стентов в ствол ЛКА приводит к существенному риску позднего тромбоза, что в этом случае может иметь катастрофические последствия.

Выполненная корейскими исследователями вышеупомянутая работа показала определенные преимущества тактики имплантации одного стента при поражениях ствола левой коронарной артерии. В этом исследовании имплантация одного стента сопровождалась развитием рестеноза в 5% случаев, имплантация двух стентов – в 24% случаев. В работе также проведено сравнение отдаленных клинических показателей различных тактик бифуркационного стентирования ствола ЛКА и получены важные и интересные результаты. Имплантация одного покрытого стента сопровождалась выживаемостью без коронарных событий через год у 100% больных, в то время как в группе с имплантацией двух покрытых стентов без развития коронарных событий оставались 86% больных.

На наш взгляд, использование второго стента при реконструкции бифуркации ствола ЛКА должно соответствовать современным принципам бифуркационных эндоваскулярных вмешательств. Как правило, имплантация двух стентов оправдана при большой вероятности острой окклюзий или появления гемодинамически значимого стенозирования устья ПНА и ОА. Необходимо отметить, что во всех случаях (один стент или два стента) обязательным условием является завершение процедуры одномоментной дилатацией обоих сосудов ПНА и ОА (kissing-balloons), что позволяет сформировать бифуркационный сегмент ствола ЛКА правильной геометрии. Соблюдение этого условия значительно снижает риск поздних осложнений (поздний тромоб и рестеноз)

Наш клинический опыт эндоваскулярного лечения поражения ствола ЛКА включает 33 пациента ИБС. Этим пациентам были имплантированы стенты с рапамициновым покрытием. Для сравнения была выбрана группа из 30 больных ИБС с аналогичными клиническими и морфоолгическими характеристиками, которым выполнена операция АКШ при поражении ствола ЛКА. Непосредственные ангиографические результаты имплантации стентов с лекарственным покрытием представлены в таблице № 1 .

Таблица № 1. Непосредственные ангиографические результаты эндоваскулярного лечения Абсолютные цифры (n – 33) % Ангиографический успех вмешательства 33 100% Вмешательства с защитой проводником ПНА и ОА 33 100% Острые осложнения 0 0 1 стент с переходом в ПНА + дилатация устья ОА 14 42.4% 1 стент с переходом в ОА + дилатация устья ПНА 2 6.1% 2 стента (V-стентирование) 6 18.2% 2 стента (Т-стентирование) 4 12.1% 2 стента (crush-стентирование) 7 21.2%

Ангиографический успех вмешательства был достигнут в 100% случаев. Ни в одном случае мы не наблюдали развития острых осложнений. Преимущественный тип вмешательства – имплантация стента в ПНА с баллонной дилатацией устья огибающей артерии.

Сравнительный анализ клинических результатов эндовасклярного и хирургического лечения представлен в таблице № 2.

Таблица № 2. Госпитальные результаты лечения в группе имплантации стентов и группе с операцией АКШ. Стент (n – 33) АКШ (n – 30) Летальный исход 0 0 Острый ИМ 0 0 Отсутствие стенокардии 33 (100%) 30 (100%) Нарушения ритма в госпитальном периоде 0 2 (6.7%) Среднее время госпитализации (дн) 9.5 ± 2.6 * 22 ± 4.8 * р Как видно из приведенных данных, клиническая эффективность вмешательств была одинакова в исследуемых группах. Случаи послеоперационных нарушений ритма чаще наблюдались в группе АКШ, хотя эта разница не была статистически достоверной. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре была достоверно выше в группе оперативного лечения.

Сопоставление результатов наблюдения через год после лечения в группах стентирования и операции АКШ.

Летальных исходов в исследуемых группах не было. Частота острых коронарных осложнений достоверно не различалась между группами. Частота рецидива стенокардии также достоверно не различалась. Результаты клинического наблюдения в течение года в исследуемых группах представлены в таблице № 3.

Таблица № 3. Результаты клинического наблюдения в течение года в группах с различными методами лечения Стент (n-33) АКШ (n-30) Р Летальный исход 0 0 Р > 0.05 ИМ с Q зубцом 0 0 Р > 0.05 ИМ без зубца Q 1 (3%) 2 (6.7%) Р > 0.05 Рецидив стенокардии 2 (6%) 1 (3.6%) Р > 0.05 Повторные реваскуляризации 2 (6%) 1 (3.6%) Р > 0.05

Обоим пациентам с рецидивом симптомов стенокардии в группе стентирования была проведена коронарная ангиография. В обоих случаях был выявлен гемодинамически значимый рестеноз стентов, в одном случае – после бифуркационной конструкции V-стентирования, во втором случае – после crush-cтентирования.

Полученные результаты – свидетельство высокой эффективности стентов с лекарственным покрытием в лечении поражений ствола левой коронарной артерии. Полученные данные – также подтверждение широких перспектив эндоваскулярной технологии в лечении различных форм коронарного атеросклероза, в том числе у тяжелых больных с поражением ствола левой коронарной артерии. Хорошие отдаленные результаты лечения, не уступающие по эффективности хирургической реваскуляризации, позволят шире применять эндоваскулярные вмешательства у пациентов, ранее традиционно считавшимися кандидатами исключительно для проведения операции коронарного шунтирования. Необходимо отметить, что поиск наиболее оптимальной технологии бифуркационного вмешательства при поражении ствола левой коронарной артерии – одна из основных задач научных исследований в этой области. Случаи возниконовения рестеноза в нашем исследовании наблюдались при использовании двух стентов для лечения поражений ствола, что наряду с накопленным зарубежным опытом делает обоснованным концепцию предпочительного использования одного эндопротеза в этом случае. Разработка оптимального варианта имплантации стентов и изучение сравнительной эффектвиности хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации в провожимых рандомизированных исследований позволят специалистам более четок выработать тактику и начно обоснованные подходы к лечению таких сложных поражений, как стеноз ствола левой коронарной артерии.

Список литературы.

1. O’Keffe J, Hartzler GO. Left main coronary angioplasty: Early and late results of 127 acute and elective procedures. Am J Cardiol 1989; 64:144-147.
2. Hartzler GO, Rutherford BD. High-risk percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol 1988; 61: 33-37.
3. Eldar M, Schulhoff RN. Results of percutaneous transluminal coronary angioplasty of the left main coronary artery. Am J Cardiol 1991; 68: 255-256.
4. Mathias DW, Fishman-Mooney J. Frequency of success and complication of coronary angioplasty of a stenosis at the ostium of a branch vessel. Am J Cardiol 1991; 67:491-495.
5. Tan WA, Tamai H. for the ULTIMA investigators: Long-term clinical outcomes after unprotected left main trunk percutaneous revascularization in 279 patients. Circulation 2001; 104: 1609-1614.
6. Park SJ, Park SW. Long-term outcomes after stenting of unprotected left main coronary artery stenosis in patients with normal left ventricular function. Am J Cardiol 2003; 91: 12-16.
7. Black A, Cortina R. Unprotected left main coronary stenting: correlates of midterm sutvival and impact of patient selection. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 832-838.
8. Park SL, Kim YH. Sirolimus-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery stenosis: Comparison with bare metal stent implantation. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 351-356.
9. Chieffo A, Stankovic G. Early and long-term results of drug-eluting stent implantation in unprotected left main. Circulation 2005; 111: 791-795.
10. Valgemigli M, van Mieghem CA. Short and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantation of LMCA disease. T-SEARCH. Circulation 2005; 111: 1383-1389.
11. de Lezo J, Medina A. Rapamycin-eluting stents for the treatment of unprotected left main coronary disease. Am Heart J 2004; 148: 481-485.
12. Gershlick A, Gandon P. Sirolimus-eluting stent and unprotected left main stenosis: The multicenter e-Cypher registry. Heart 2005; 91: 5-7.
13. Le SH, KO YG. KOMATE investigators. Sirolimus versus paclitaxel eluting stent implantation for LMCA. Cardiology 2005; 104: 181-185.
14. Varani E, Balducelli M, Vecchi G, Aquilina M, Maresta A.Comparison of multiple drug-eluting stent percutaneous coronary intervention and surgical revascularization in patients with multivessel coronary artery disease: one-year clinical results and total treatment costs. J Invasive Cardiol. 2007 Nov;19(11):476-7.
15. Yang H, Gwon H, Cho S, et al. Comparison of coronary artery bypass grafting with drug-eluting stent implantation for the treatment of multivessel coronary artery disease. Ann Thorac Surg. 2008 Jan;85(1):25-7.
16. Kim YH, Park SW. Comparison of simple and complex stenting tecnniques in the treatment of unprotected left main coronary bifurcation syenosis. Am J Cardiol 2006; 97: 1597-1601.