Материал из Современные лекарственные средства
Атеросклероз периферических артерий
Атеросклероз периферических артерий — заболевание периферических артерий с хроническим течением: Образуется сегментарное препятствие кровотоку или сужение просвета магистральных артерий, вызывающее выраженное уменьшение или прекращение кровотока, обычно в артериях нижних конечностей. В результате возникает ишемия с возникновением болевого синдрома, при декомпенсации кровообращения — трофические язвы и гангрена. Одновременно в процесс могут быть вовлечены брыжеечные, чревные и почечные артерии.
Частота увеличивается с возрастом (параллельно заболеваемости атеросклерозом). Преобладающий возраст — пожилой. Преобладающий пол — мужской (2:1). Факторы риска. Курение. СД. Гиперлипидемия. Артериальная гипертензия.
Патоморфология
Тромбы в просвете артерии. Кальцинированные включения в средней оболочке окклюзированного сосуда, атероматозные бляшки внутренней оболочки.
Клиническая картина
Перемежающаяся хромота. Систолический шум над поражёнными артериями. Точки аускультации . Позади угла нижней челюсти (бифуркация сонной артерии и начальный отдел внутренней сонной артерии).Место прикрепления грудиноключичнососцевидной мышцы к ключице (начальный сегмент общей сонной артерии, подключичная артерия) . Под мечевидным отростком (брюшная аорта, чревный ствол) . От пупка по направлению к точкам между внутренней и средней третями паховой связки (правая и левая подвздошные артерии) . Середина паховой складки (бедренная артерия) . Подколенная ямка (подколенная артерия). Точки пальпации артерий нижней конечности . Бедренная артерия — середина паховой связки . Подколенная артерия — подколенная ямка . Задняя большеберцовая артерия — позади медиальной лодыжки. Тыльная артерия стопы — от середины межлодыжечной линии к первому межпальцевому промежутку. Классификация облитерирующего атеросклероза . Стадия I — боль в икроножных мышцах появляется при спокойной ходьбе на дистанцию 1 км . Стадия 2А — пациент до появления болей может пройти более 200 м . ОБ — пациент до появления болей может пройти менее 200 м обычным шагом .Стадия III — боли возникают в покое и при ходьбе на расстояние до 25 м . Стадия IV — язвеннонекротические изменения нижних конечностей.
Лабораторные исследования
Время кровотечения. ПТИ.Глюкоза плазмы. Холестерин. Фибриноген. Фибриноген Б.
Специальные исследования
Неинвазивные. Посегментное измерение АД (снижено дистальнее артериального стеноза или окклюзии) на разных уровнях руки или ноги до и после физической нагрузки . Лодыжечноплечевой показатель (ЛПП) — отношение АД в области голеностопного сустава к АД в плечевой артерии. Больные с жалобами на перемежающуюся хромоту обычно имеют ЛПП ниже 0,8 (в норме 1,0). У пациентов с болями в покое ЛПП — менее 0,5. При индексе ниже 0,4 возможен некроз тканей конечности..Величина ЛПП ложно завышена при кальцификации артерий (обычно при сочетании атеросклероза и СД) . Реовазография . Допплеровское дуплексное исследование.
Инвазивные методы . Внутривенная ангиография с цифровой обработкой изображения . Артериальная ангиография с цифровой обработкой . Обычная артериография — стандартный метод оценки сосудистых заболеваний. Контрастное вещество вводят в артериальное русло либо путём пункции брюшной аорты в поясничной области (транслюмбальная аортография), либо путём пункции бедренной артерии и введения специального зонда, продвигаемого на нужное расстояние. Последовательно, по мере нисхождения контрастного вещества к периферии, производят серию рентгеновских снимков.
Лечение
Режим. В стадиях I и ПА режим амбулаторный. На более тяжёлых стадиях — госпитализация для хирургического лечения. Физическая активность: не следует допускать нагрузок, вызывающих боль.
Диета №10с, способствующая снижению содержания холестерина в сыворотке крови (см. Атеросклероз); при ожирении — нормализация массы тела.
Хирургическое лечение
Показания для хирургического лечения — ПБ (при быстром прогрессировании), III—IV стадии заболевания.
Малоинвазивные методы. Внутрисосудистая дилатация области стеноза посредством раздувания баллонного катетера приводит к раздавливанию атеросклеротических бляшек. Стентирование — введение в зону сужения стентов . Дилатацию проводит врачангиолог во время ангиографии. Ангиографический катетер меняют на баллонный и под контролем электроннооптического преобразователя подводят к области стеноза. Затем баллон раздувают контрастным веществом под давлением 4—10 атм .Дилатация может осложниться дистальной эмболией и разрывом сосуда в области дилатации, возникающими в 3—5% случаев . Длительность проходимости сосуда после баллонной дилатации зависит от локализации поражения. Дилатация подвздошных и бедренных артерий даёт хорошие результаты, но проходимость небольших артерий восстанавливается на гораздо меньший срок.
Открытые виды хирургических вмешательств . Шунтирующие операции: аортобедренное шунтирование синтетическим протезом, бедренноподколенное и бедренноберцовое шунтирование аутовеной Проходимость аутовенозного шунта в течение 5 лет сохраняется у 65— 80% пациентов, конечность удаётся спасти в 90% случаев Основная причина смерти после операции — ИМ. Поэтому до проведения операции у больных следует выявлять скрытую коронарную недостаточность и лечить ИБС . Эндартерэктомия — вскрытие просвета и удаление атероматозной бляшки вместе с внутренней оболочкой. Применяют только при локальных поражениях, чаще всего бифуркации бедренной, общей сонной артерий либо при стенозе устья почечной артерии . Поясничная симпатэктомия показана больным с заболеваниями артерий нижних конечностей, не поддающимися реконструкции Хороших результатов можно достичь у больных с умеренными болями в покое, небольшими поверхностными язвами кожи или у пациентов, имеющих ЛПП более 0,5 . Ампутация в некоторых случаях может не только сохранить жизнь, но и способствовать реабилитации больного. Приблизительно 50% ампутаций приходится на случаи, осложнённые СД. Показания к ампутации. Невозможность проведения реконструкции поражённых сосудов. Сохранение критической ишемии после восстановления магистрального кровотока. Гангрена. Сепсис.
Лекарственная терапия
Пентоксифиллин по 400 мг 3 р/сут. Следует с осторожностью применять при лабильном АД, сердечной недостаточности, склерозе венечных сосудов, нарушениях функций печени и почек, в сочетании с антигипертензивными препаратами. Ацетилсалициловая кислота. Гиполипидемические средства. Ганглиоблокаторы (гексаметония бензосульфонат, димеколония йодид). Андекалин. Ксантинола никотинат по 0,5— 1 г 2—3 р/сут после еды. Противопоказан при кровотечении, ИМ, выраженной сердечной недостаточности, язвенной болезни в стадии обострения. Следует с осторожностью применять при лабильном АД, беременности, в сочетании с антигипертензивными препаратами. Никотиновая кислота, никошпан. Антигипоксанты (витамин Е). Витамины группы В, аскорбиновая кислота. Солкосерил.
Физиотерапия
Диадинамические токи, диатермия поясничной области, баротерапия. Бальнеотерапия: сероводородные ванны (Пятигорск, Сочи—Мацеста).
Осложнения
Трофические язвы. Тромбоз сосуда. Гангрена.
Течение и прогноз
Течение варьирует от медленно прогрессирующего с незначительной симптоматикой до быстрого ухудшения, приводящего к необходимости хирургического вмешательства. Прогноз относительно благоприятен. Только у 10% пациентов в течение 10 лет болезнь прогрессирует до степени выраженной ишемии конечности . Выживаемость таких больных достаточно высока (5летняя — 73%, 10летняя — 38%) . Самая частая причина смерти — атеросклеротическое поражение венечных артерий сердца.
Синонимы
Атеросклероз артерий конечностей. Облитерирующий атеросклероз.
Сокращение
ЛПП — лодыжечноплечевой показатель.
МКБ10. 170.2
Атеросклероз артерий конечностей.
170.8 Атеросклероз других артерий.
170.9 Генерализованный и неуточнённый атеросклероз.
